PEMERIKSAAN PADA AWAL PERSALINAN

• Anamnesa
• Menentukan faktor resiko
• Memeriksa tanda tanda vital
• Penilaian kontraksi uterus
• Detik jantung janin
• Pemeriksaan urine
• Perkiraaan berat badan janin
• Dilatasi dan pendataran
• Posisi janin
• Maneuver Leopold
• Selaput ketuban
• Pemeriksaan hitung darah

Sebagian besar proses persalinan adalah aman dan berlangsung secara spontan tanpa atau sedikit intervensi serta akan memberi outcome ibu dan anak yang sehat.

2 tujuan utama dari perawatan intrapartum adalah :

1. Dengan mengamati keadaan ibu dan janin selama persalinan diharapkan akan dapat memberikan outcome ibu dan janin yang sehat
2. Dengan menerapkan ilmu pengetahuan dan ketrampilan diharapkan dapat memperbaiki perawatan intrapartum seperti : penghilang rasa nyeri, pencegahan dan rekonsitruksi robekan perineum, menurunkan keletihan parturien, mencegah terjadinya anemia dan resiko infeksi serta cedera lebih lanjut pada ibu dan atau anak.

PEMERIKSAAN PADA AWAL PERSALINAN

Tujuan :

• Menilai status kesehatan ibu dan janin
• Identifikasi faktor resiko yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan persalinan dan
• Menentukan status persalinan ibu

Anamnesa

Melakukan anamnesa segera setelah masuk kamar bersalin / rumah sakit.

Beberapa pertanyaan untuk menentukan status kehamilan dan status ibu saat itu :

• Apa yang menyebabkan ibu datang ke rumah sakit
• Apakah anda merasakan perut yang tegang dan kapan itu mulai terjadi?
• Apakah ibu merasa nyeri
• Apakah ibu sudah mengeluarkan cairan atau darah dari vagina, bila ya kapan itu terjadi?
• Apakah ada masalah kesehatan selama kehamilan ?
• Apakah gerakan anak normal ?
• Kapan ibu makan terakhir dan jenis makanan apa yang dimakan ?
• Riwayat alergi obat ?
• Riwayat pemakaian obat yang diberi dokter secara rutin
• Apakah ibu pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini ?

FAKTOR RESIKO

Beberapa wanita memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami masalah dalam kehamilan dibandingkan wanita hamil lainnya. Beberapa faktor resiko tergolong pada jenis yang lebih berat dibanding yang lain. Perlu diingat bahwa tidak semua faktor resiko akan selalu menyebabkan masalah persalinan.

RESIKO SEDANG

RESIKO BERAT

Usia kurang dari 16 tahun atau lebih dari 35 tahun 2 kali atau lebih peristiwa abortus Persalinan aterm lebih dari 5 kali Presentasi abnormal Anemia ( Hgb kurang dari 10, Hct kurangdari 30% ) Penyakit paru kronis - TBC Perokok Gangguan ekdokrin Penyakit jantung klas I atau II Infertility Bayi besar lebih dari 4 kg Kehamilan kembar aterm Kenaikan berat badan yang tidak memadai Kehamilan lewat waktu Persalinan preterm (34-37 minggu) Riwayat perdarahan Riwayat preeklampsia - eklampsia Riwayat BBLR Bakteriuria asimptomatik dan Pielonefritis Rhesus negatif Panggul sempit Riwayat tromboplebitis Cacat rahim Penyakit kelamin

Usia lebih dari 40 tahun Perdarahan trimester II dan III Diabetes Penyakit ginjal kronis Kelainan kongenital PJT –pertumbuhan janin terhambat Penyakit jantung klas III dan IV Hemoglobinopathy Herpes Hipertensi Inkompentensia servik Isoimmunization (Rh) Kehamilan kembar (pre-term) Abortus spontan lebih dari 2 kali Polyhydramnios Ketuban Pecah Dini Persalinan preterm (kurang dari 34 minggu) Riwayat kematian perinatal Riwayat neonatus dengan kelainan neurologi Preeklampsia berat Penyandang masalh sosial Penyalahgunaan obat

TANDA VITAL

Lakukan pemeriksaan tanda vital ibu antara lain : tekanan darah, frekuensi nadi dan respirasi serta suhu tubuh.

• Kenaikan tekanan darah : pre eklampsia
• Hipertensi : TD sistolik lebih dari atau sama dengan 140 mmHg dan TD diastolik lebih atau sama dengan 90 mmHg
• Kenaikan suhu tubuh : infeksi
• Kenaikan frekuensi nadi : hipovolemia

KONTRAKSI UTERUS

Periksa frekuensi dan durasi kontraksi uterus

• Letakkan telapak tangan pada dinding depan abdomen ibu dan rasakan kontraksi uterus yang terjadi . Cacat awal dan akhir kontraksi uterus.
• Kontraksi uterus juga dapat diperiksa dengan menggunakan kardiotokografi .

DETIK JANTUNG JANIN

• Dilakukan dengan Doppler , monitor janin elektronik , visualisasi ultrasonografi atau dengan sthetoscope fetal DeLee
• Angka normal 120 – 160 dpm (pada kehamilan postmatur frekuensi detik jantung janin kurang dari 110 dpm )
• Irama detik jantung janin harus regular

PEMERIKSAAN URINE dan GLUKOSA

Pemeriksaan protein urine dan glukosa

Proteinuria +1 atau lebih besar menunjukkan adanya pre eklampsia. Nilai +1 setara dengan :

• 30 mg dL
• 300 – 999 mg dalam 24 jam sediaan urine

Glukosuria 1+ atau 2+ : diabetes

TAFSIRAN BERAT JANIN

Memperkirakan berat badan janin dapat dilakukan melalui palpasi abdomen

Berat rata rata janin aterm adalah 3.1 kg

Tafsiran berat janin dapat ditentukan melalui palpasi abdomen.

• 500 gm: Batas terendah viabilitas
• 1000 gm: Mungkin masih bisa hidup
• 1500 gm: Kemungkinan hidup besar
• 2500 gm: Batas prematuritas
• 3100 gm: Berat rata rata janin aterm
• 3400 gm: Berat rata rata janin aterm laki-laki
• 4000 gm: Makrosomia pada diabetes
• 4500 gm: Batasan umum makrosomia

DILATASI DAN PENDATARAN SERVIK

Menggunakan sarung tangan steril dan lubrikan dilakukan pemeriksaan vaginal untuk menentukan dilatasi dan pendataran servik. Beberapa hari atau jam menjelang persalinan dapat terjadi pengeluaran lendir bercampur darah yang dinamakan “show”

Dilatasi dinyatakan dalam sentimeter dan pendataran dinayatakan dalam prosentase.

• 1.5 cm : satu jari sempit dan dapat menyentuh bagian terendah janin
• 2.0 cm : 1 jari longgar
• 3.0 cm : 2 jari sempit
• 4.0 cm : 2 jari longgar
• 6 cm : bagian servik yang masih dapat diraba 2 cm
• 8 cm : bagian servik yang masih dapat diraba 1 cm
• 9 cm : tersisa sebagian dari servik
• 10 cm : sudah tidak dapat diraba bagian servik

Pendataran lebih mudah ditentukan dimana tebal 2 cm = 25 % dan 1 cm = 50%

PRESENTASI JANIN

Melalui pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan panggul dapat ditentukan presentasi dan posisi janin

Terdapat 3 jenis presentasi : Sepalik, Sungsang dan Lintang

Sebagian besar persalinan berlangsung pada presentasi kepla ( belakang kepala – vertex )

Posisi janin ditentukan melalui pemeriksaan vagina dengan menentukan denominator.

Denominator pada presentasi kepala : ubun ubun kecil (fontanella posterior/minor ) dan ubun ubun besar ( fontanella anterior / major)

Denominator pada presentasi sungsang : sacrum

Denominator pada presentasi muka : dagu ( mentum )

PENILAIAN PANGGUL IBU

Umumnya dikerjakan pada masa prenatal namun kadang kadang dilakukan pada awal persalinan.
Disproporsi sepalopelvik adalah masalah klinik dimana terjadi ketidaksesuaian antara ukuran dan bentuk bagian terendah janin ( presenting part ) dengan ukuran dan bentuk panggul keras ataupun dengan jaringan lunak sekitar jalan lahir.

Masalah disproporsi bisa terletak pada ukuran atau berkaitan dengan bagaimana perjalanan fetus saat melalui jalan lahir. Posisi oksiput anterior dalam persalinan merupakan keadaan normal namun bila oksiput berputar kearah posterior maka akan terjadi kesulitan dalam persalinan.

Secara singkat dapat dikatakan bahwa masalah sepalopelvik disproporsi adalah sesuatu hubungan yang lebih bersifat relatif, meskipun kadang kadang dapat bersifat absolut.

Peristiwa sepalopelvik disproporsi dapat pula disebabkan oleh jaringan lunak sekitar jalan lahir seperti misalnya kista ovarium atau mioma uteri.

Sangat sulit untuk menentukan apakah proses persalinan pervaginam spontan dapat berlangsung atau tidak semata-mata berdasarkan ukuran panggul saja.

Seringkali kesempitan panggul ringan dapat diatasi dengan molase atau bila ukuran anak tidak terlampau besar

Kesempitan panggul dapat diduga pada keadaan tertentu :

• Cara berjalan
• Perut gantung
• Kifosis
• Tinggi badan < 140 cm

PELVIMETRI KLINIK

Pelvimetri klinik dapat dilakukan dengan cara sederhana atau rumit. Pemeriksaan digital memungkinkan pemeriksa menilai kapasitas panggul dikaitkan dengan janin yang akan melewatinya.

• Mengukur conjugata diagnonalis dengan meraba promontorium. Umumnya promontorium tidak dapat diraba. Ukuran CD harus lebih besar dari 11.5 cm
• Mengukur pintu bawah panggul dengan menepatkan kepalan tangan diantara kedua tuber ischiadica. Ukuran normal harus lebih dari 8 cm
• Meraba dinding pelvis untuk menentukan apakah sejajar , divergen ( bagus ) , konvergen ( buruk ). Obstruksi pintu bawah panggul jarang terjadi

KEADAAN SELAPUT KETUBAN

Melalui pemeriksaan vaginal dapat ditentukan keadaan selaput ketuban.

Bila sudah pecah : tentukan

• Warna
• Bau
• Jumlah

Konfirmasi pecahnya selaput ketuban dilakukan dengan tes nitrazin menggunakan kertas lakmus, cairan ketuban bersifat asa sehingga dapat memberikan warna biru opada kertas lakmus

Kertas lakmus berubah warna menjadi biru tua ( reaksi air ketuban yang bersifat basa

Dengan mikroskop , cairan ketuban yang kering akan memperlihatkan gambaran ferning (kristalisasi) dan gambaran tersebut tidak dijumpai pada cairan vagina.

PEMERIKSAAN DARAH

Pemeriksaaan darah lengkap :

• Hematocrit
• Hemoglobin
• WBC (White Blood Cell Count)
• WBC differential
• RBC (Red Blood Cell Count)
• RBC Indices:
  • MCV (Mean Corpuscular Volume)
  • MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin)
  • MCHC (Mean Corpuscular Hemoblogin Concentration)
• Stained Red Cell Examination (Peripheral Smear)
• Platelet Count

Nilai Normal Pada Wanita Dewasa

Hematokrit	37 – 47%
Hemoglobin	12.0 – 16.0 g/dL
Sel darah putih	5000 – 10.000 /uL
- Netrofil	1800 – 7700 ( 50 – 60%)
- Stab	0 – 5 %
- Eosinofil	0 – 450 ( 0 – 4% )
- Basofil	25 – 100 ( 0.5 – 1.0% )
- Monosit	0 – 800 ( 0 – 8 % )
- Limfosit	1000 – 48000 ( 20 – 50% )
Eritrosit	3.6 – 5.0 x 100.000 /uL
MCV	87 – 103 cu pm/eritrosit
MCH	26 – 34 pg/sel
MCHC	31 – 37 HgB/dl
Trombosit	150.000 – 350.000/cu.m

 

Pemeriksaan lain tergantung pada indikasi

PROSES PERSALINAN

• Persalinan fase laten
• Persalinan fase aktif
• Proses persalinan
• Desensus
• Mekanisme persalinan normal
• Penilaian panggul

Persalinan adalah terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan sering sehingga menyebabkan terjadinya dilatasi servik dan desensus bagian terendah janin secara progresif.

Diagnosis persalinan tidak jelas akibat beberapa hal :

• Kontraksi uterus Braxton Hicks menjelang persalinan adalah keadaan normal dan dapat dibuktikan pada pemeriksaan kardiotokografi sejak awal pertengahan kehamilan. Kontraksi ini kadang disertai rasa sakit, berlangsung secara teratur dan sering. Namun beberapa jenis kontraksi Braxton Hicks berlangsung tidak berlangsung secara teratur dan hanya kadang kadang saja terjadi
• Kontraksi uterus persalinan sifatnya hampir selalu disertai rasa nyeri yang cukup kuat kecuali pada persalinan fase laten.
• Ukuran besar dilatasi servik sendiri bukan merupakan tanda bahwa persalinan sudah berlangsung, beberapa ibu hamil dapat menunjukkan adanya dilatasi servik 1 – 3 cm sebelum persalinan berlangsung dengan sesungguhnya

PERSALINAN PALSU : ( Braxton Hicks Contraction )

• Interval tidak teratur
• Intensitas relatif tetap
• Rasa tidak nyaman dirasakan pada bagian bawah perut
• Tidak terjadi dilatasi servik
• Dapat diatasi dengan pemberian medikasi

PERSALINAN SESUNGGUHNYA ( TRUE LABOR )

• Interval teratur dan cenderung semakin sering
• Intensitas semakin bertambah
• Disertai rasa nyeri di punggung dam perut bagian bawah
• Tidak dapat diatasi dengan medikasi

KURVE PERSALINAN NORMAL

PERSALINAN FASE LATEN

Persalinan kala I adalah bagian persalinan yang berakhir setelah dilatasi servik lengkap (10 cm).

Persalinan kala I dibagi menjadi 2 fase fungsional :

1. Fase laten (fase prodromal ) dilatasi servik 1 – 3 cm
2. Fase aktif dilatasi servik 4 – 10 cm

Tanda persalinan fase laten

• Dilatasi servik kurang dari 4 cm
• Kontraksi uterus terjadi secara regular disertai atau tidak disertai rasa nyeri
• Dilatasi servik berlangsung perlahan
• Diantara kontraksi , pasien masih bisa berbicara dan tertawa
• Fase ini dapat berlangsung beberapa jam atau bahkan beberapa hari.

PERSALINAN FASE AKTIF

Pada persalinan fase aktif terjadi dilatasi dan pendataran servik serta desensus yang berlangsung cepat

Fase aktif persalinan berakhir saat dilatasi servik lengkap

Tanda persalinan kala I fase aktif :

• Dilatasi lebih dari 4 cm
• Kontraksi uterus berlangsung teratur, bertambah sering dan disertai rasa nyeri
• Memperlihatkan adanya dilatasi servik yang progresif dengan kecepatan sekitar 1.2 – 1.5 cm per jam
• Pasien sudah sulit diajak bicara atau tertawa.

KEMAJUAN PERSALINAN

Pada primigravida, persalinan umumnya berlangsung sekitar 12 – 14 jam. Persalinan berlangsung lebih singkat pada multigravida yanitu sekitar 6 – 8 jam

Selama persalinan, terjadi dilatasi dan pendataran servik. Proses ini berlangsung dengan peristiwa yang dapat digambarkan seperti anda sedang mengenakan sweater. Proses dilatasi dan pendataran servik berlangsung melalui proses mekanis dan biokimiawi.

Kontraksi uterus menyebabkan terjadinya dilatasi dan pendataran servik namun respon servik terhadap kontraksi uterus hanya dapat berlangsung bila sudah terjadi perubahan biokimiawi ditingkat seluler servik menjelang persalinan beberapa hari menjelang persalinan

Persalinan umumnya berlangsung secara progresif dan pemeriksaan vaginal secara serial dilakukan untuk menentukan apakah kemajuan persalinan berlangsung secara normal atau tidak. Dalam keadaan normal, untuk mengisi partograf pemeriksaan vagina dilakukan setiap 4 jam.

DESENSUS

Yang dimaksud dengan desensus adalah turunnya kepala di jalan lahir. Untuk menggambarkan tingkat desensus digunakan istilah “station”( level spina ischiadica )

"0 Station" ("Zero Station") berarti bahwa puncak kepala telah mengalami desensus setinggi spina ischiadica. Keadaan ini umumnya disebut sebagai engage oleh karena diameter terbesar kepala sudah masuk pintu atas panggul.

Bila puncak kepala masih belum mencapai ketinggian spina ischiadica maka keadaan ini ditandai dengan angka ( - ) , seperti station -2 berarti bahwa puncak kepala masih berada 2 cm diatas spina ischiadica

Bila puncak kepala sudah berada dibawah ketinggian spina ischiadica maka keadaan ini ditandai dengan ( + ), seperti station +2 berarti bahwa puncak kepala sudah berada 2 cm dibawah spina ischiadica.

Station -3 menunjukkan bahwa kepala masih “mengapung” dan station yang lebih besar dari +3 menunjukkan bahwa kepala sudah mengalami “crowning” dan siap untuk dilahirkan.

Pada primigravida, engagemen ( station 0 atau +1 ) umumnya sudah berlangsung beberapa hari ( atau beberapa minggu ) menjelang persalinan ; pada multigravida, station -2 atau -3 sering terjadi sampai menjelang persalinan atau bahkan saat dilatasi servik sudah hampir lengkap.

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Terdapat 5 langkah klasik persalinan :

1. Desensus
2. Fleksi
3. Rotasi internal ( putar paksi dalam )
4. Ekstensi
5. Rotasi eksternal ( putar paksi luar )

Pada umumnya, bila ukuran janin tidak terlalu besar, posisi normal, pola persalinan berlangsung normal dan ukuran panggul normal ( bentuk ginekoid ) maka persalinan akan berlangsungdengan mengikuti pola langkah klasik persalinan diatas

Harus diingat bahwa mekanisme diatas berlangsung secara overlapping, misalnya fleksi kepala juga berlangsung saat desensus dan bertambah saat rotasi internal.

Read more detail about the Mechanism of Normal Labor

PENILAIAN PANGGUL

Terdapat 4 bentuk panggul pada wanita :

1. Ginekoid
2. Android
3. Anthropoid
4. Platipeloid

Panggul Ginekoid : pintu atas panggul berbentuk oval dan arcus pubis yang luas ( ini adalah bentuk umum dari panggul wanita )

Panggul platipeloid : pintu atas panggul berbentuk pipih dan sacrum yang prominen. Arcus pubis umumnya luas namun spina ischiadica sangat menonjol. Pada keadaan ini umumnya kehamilan terjadi dengan presentasi lintang.

Panggul anthropoid : menyerupai panggul ginekoid dengan bentuk pintu atas panggul oval, namun dengan sumbu panjang yang luas kearah bertikal disamping ke arah samping. Pada keadaan ini, umumnya terjadi posisio oksipitalis posterior persisten

Panggul android : pintu atas panggul berbentuk segitiga dengan arcus pubis yang sempit. Janin yang besar sulit melewati panggul oleh karena rotasi dan ekstensi terhalang oleh tonjolan tulang. Janin dengan ukuran kecil dapat melewati panggul , namun tentunya dengan sedikit bantuan.

PERAWATAN INTRAPARTUM

PERAWATAN INTRAPARTUM

Tujuan : Proses persalinan dan kelahiran yang normal perlu memperoleh pemahaman yang baik, sehingga dapat dilakukan perawatan serta dukungan yang optimal terhadap ibu bersalin serta mengenali kejadian abnormal selama proses persalinan dan kelahiran sehingga dapat mengambil tindakan antisipatif untuk mengatasi masalah yang ada.

Para peserta kepaniteraan klinik OB-GIN dapat menjelaskan mengenai:

1. Karakteristik “true labor” dan “false labor”
2. Penilaian awal pasien inpartu
3. Stadium dan mekanisme persalinan dan kelahiran normal
4. Tehnik penilaian kemajuan proses persalinan dan kelahiran [ partograf ]
5. Penatalaksanaan rasa nyeri selama persalinan
6. Metode pengamatan intrapartum ibu dan janin
7. Penatalaksanaan kelahiran normal
8. Rekonstruksi robekan vagina dan jalan lahir
9. Indikasi persalinan operatif
10. Komplikasi dan perawatan pasca persalinan dini pada ibu